Praktisk veileder ved behandling av dyp venetrombose og lungeemboli
Informasjon om retningslinjer, symptomer, utredning, diagnostisering, akuttbehandling og videre behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE)
Informasjon om retningslinjer, symptomer, utredning, diagnostisering, akuttbehandling og videre behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE)
DVT er trombedannelse i de store, dype venene, spesielt i lår, bekken og legg. DVT er den tredje vanligste kardiovaskulære lidelse og i Norge er det ca. 6000 tilfeller i året, og insidensen øker betydelig etter 40-50 års alderen. Lungeemboli kan påvises i opptil 50 % av DVT-tilfellene.
Akutte tilstander:
Brudd, traume, operasjon, dehydrering, immobilisering og infeksjon.
Underliggende sykdommer:
Aktiv kreftsyksom, hjertesvikt, hormonbehandling, nyresvikt, graviditet, fødsel, fedme, inflammatorisk tarmsykdom, tidligere venøs tromboemboli, ervervet antifosfolipidsyndrom (APS), autoimmune sykdommer, diabetes.
Medfødt disposisjon:
Arvelige defekter i koagulasjonssystemet som f.eks. Faktor V Leiden mutasjon, antitrombin mangel, mangel på protein C og S, protrombin genmutasjon.
Hos alle pasienter med symptomer eller tegn som gir mistanke om DVT skal det gjøres en vurdering av klinisk sannsynlighet ved hjelp av forenklet Wells DVT skår. Den kliniske vurderingen med blodprøvesvar (d-dimer) vil være avgjørende for om pasienten henvises til røntgenavdelingen for videre diagnostikk med ultralyd, kontrast venografi, eventuelt CT/MR venografi.
Pasienter med lav klinisk risiko for DVT med positiv d-dimer (≥ 0,5 µg/ml) og personer med høy klinisk risiko for DVT (DVT skår ≥ 2) henvises til ultralyd av aktuelle ekstremitet. Ved symptomatologi, positiv d-dimer (≥ 0,5 µg/ml), samt inkonklusiv ultralydundersøkelse vurderes supplerende undersøkelser med kontrast venografi, eventuelt CT/MR venografi.
Lungeemboli er en okklusjon av en eller flere lungearterier.
Sirkulatorisk stabile pasienter hvor det ekkokardiografisk påvises høyre ventrikkel hypokinesi.
Sirkulatorisk stabile pasienter uten affeksjon av høyre ventrikkel. Ofte ingen dyspné men pleurale smerter.
Klinisk vurdering og D-dimer er lite spesifikke undersøkelser og kan ikke alene være diagnostiske. Det gjøres derfor en systematisk klinisk vurdering basert på forenklet Geneva skår. Pasienter med lav klinisk risiko for LE (Geneva skår ≤2) med positiv d-dimer (≥0,5 µg/ml) og stabile pasienter med høy klinisk risiko for LE (Geneva skår >2) henvises til CT lungeemboli protokoll. Lungescintigrafi (ventilasjon og perfusjon) kan være et alternativ ved kontraindikasjoner mot CT ved f.eks. kontrastallergi eller alvorlig nyresvikt. Den er et likestilt alternativ til CT for gravide kvinner eller for yngre kvinner med sikte på å begrense stråledose til mammae, men gir flere inkonklusive resultater.
For pasienter med lav klinisk risiko for LE og negativ d-dimer (<0,5 µg/ml) avsluttes utredning med tanke på LE og man vurderer annen utredning/henvisning.
Ved mistanke om lungeemboli skal pasienten øyeblikkelig innlegges.
Behandlingsmål ved DVT er å hindre lungeemboli, residiv av VTE og utvikling av posttrombotisk syndrom. Ved behandling av LE er målet å hindre død, øke lungeperfusjonen og bedre lungefunksjonen på sikt.
Eliquis peroral behandling kan startes direkte uten initial behandling med lavmolekylært heparin.8
Uten initial behandling med lavmolekylært heparin
Akuttbehandling ved sterk mistanke om lungeemboli (LE)
Pasienter som har sPESI skår 0 kan behandles poliklinisk.
Pasienter med aktiv kreft kan ha større risiko for både venøs tromboembolisme og blødninger. Når Eliquis vurderes til behandling av DVT eller LE hos kreftpasienter, skal nytte-risiko nøye vurderes.
Venøs tromboembolisk sykdom, som dyp venetrombose og lungeemboli, er en hyppig tilstand hos pasienter med kreft og ofte forbundet med høy risiko for komplikasjoner og tilbakevendende hendelser.10,11
Nyere nasjonale12,13 og internasjonale retningslinjer for behandling av VTE hos kreftpasienter,14,15anbefaler bruk av NOAK som alternativ til lavmolekylære hepariner (LMWH).
Når apiksaban vurderes til behandling av DVT eller PE hos kreftpasienter, skal nytte-risiko nøye vurderes.8
Behandling av DVT/LE hos gravide er en spesialistoppgave. Nyoppstått trombose i svangerskapet behandles med full dose (vektjustert) lavmolekylært heparin dosert to ganger daglig (Fragmin 100 IE/kg x 2), gjennom hele svangerskapet og minst 6 uker etter fødsel (minimum totalbehandling 3 mnd).
Spesielle forhåndsregler rundt fødsel. Konsulter hematolog om kontroll og oppfølgning.
Dersom trombosen oppstår tett opptil termin kan det være aktuelt å starte behandling med ufraksjonert heparin i stedet for lavmolekylært heparin.
Antikoagulasjonsbehandling seponeres ved tegn på aktiv fødsel. Dersom det går mer en 12 timer fra siste terapeutiske dose til fødsel kan pasienten få profylakse dose lavmolekylært heparin.
Det anbefales ikke oppstart av NOAK grunnet manglende dokumentasjon til denne pasientgruppen. Her anbefales warfarin med overlappende behandling med lavmolekylært heparin.
Retningslinjer for diagnostisering og behandling av akutt lungeemboli ble presentert og publisert under European Society of Cardiology (ESC) kongress i Paris, september 201916
NOAK** er anbefalt som førstevalg ved initiering av antikoagulasjonsbehandling hos pasienter med akutt lungeemboli, forutsatt at pasienten er egnet for behandling med NOAK.
Hør Prof. Ander Cohen (King's College, London, UK) oppsummere hva han anser som de viktigste oppdateringene i de nye retningslinjene, inkludert:
Informasjon om retningslinjer, symptomer, utredning, diagnostisering, akuttbehandling og videre behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE)
*) Se også nasjonale retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse.8
**) Apiksaban,8 dabigatran,17 edoxaban,18 eller rivaroxaban19
NOAK, Ikke-vitamin K antagonist oral antikoagulant
Referanser:
PP-ELI-NOR-2076/432-NO-2200202
(Video: PP-ELI-NOR-1316)