Innhold:

Dyp venetrombose (DVT)

Sykdomsbilde ved dyp venetrombose1

DVT er trombedannelse i de store, dype venene, spesielt i lår, bekken og legg. DVT er den tredje vanligste kardiovaskulære lidelse og i Norge er det ca. 6000 tilfeller i året, og insidensen øker betydelig etter 40-50 års alderen. Lungeemboli kan påvises i opptil 50 % av DVT-tilfellene.

Risikofaktorer for DVT

Akutte tilstander:

Brudd, traume, operasjon, dehydrering, immobilisering og infeksjon.

Underliggende sykdommer:
Aktiv kreftsyksom, hjertesvikt, hormonbehandling, nyresvikt, graviditet, fødsel, fedme, inflammatorisk tarmsykdom, tidligere venøs tromboemboli, ervervet antifosfolipidsyndrom (APS), autoimmune sykdommer, diabetes.

Medfødt disposisjon:
Arvelige defekter i koagulasjonssystemet som f.eks. Faktor V Leiden mutasjon, antitrombin mangel, mangel på protein C og S, protrombin genmutasjon.

Symptomer ved dyp venetrombose1

Vanlige kliniske funn som gir varierende grad av plager:

  • Smerte i ro og ved gange. Lindres ofte ved elevasjon av den hovne foten
  • Ensidig leggødem, rødhet og økt hudtemperatur på affisert side
  • Venestuvning i overflatiske vener
  • Ømhet ved palpasjon langs vener i tykkleggen
  • Subfebrilitet er vanlig
  • Typiske betennelsestegn som smerte, varme, rødhet, hevelse og nedsatt funksjon, er ikke alltid tilstede ved DVT

Diagnostisering av dyp venetrombose1

Hos alle pasienter med symptomer eller tegn som gir mistanke om DVT skal det gjøres en vurdering av klinisk sannsynlighet ved hjelp av forenklet Wells DVT skår. Den kliniske vurderingen med blodprøvesvar (d-dimer) vil være avgjørende for om pasienten henvises til røntgenavdelingen for videre diagnostikk med ultralyd, kontrast venografi, eventuelt CT/MR venografi.

Pasienter med lav klinisk risiko for DVT med positiv d-dimer (≥ 0,5 µg/ml) og personer med høy klinisk risiko for DVT (DVT skår ≥ 2) henvises til ultralyd av aktuelle ekstremitet. Ved symptomatologi, positiv d-dimer (≥ 0,5 µg/ml), samt inkonklusiv ultralydundersøkelse vurderes supplerende undersøkelser med kontrast venografi, eventuelt CT/MR venografi.

Forenklet Wells DVT skår

Lungeemboli (LE)

Sykdomsbilde ved lungeemboli

Lungeemboli er en okklusjon av en eller flere lungearterier.

Symptomer ved lungeemboli4

Vanlige kliniske funn:

  • Akutte brystsmerter med dyspné, takypné og takykardi, hoste, og i noen tilfeller også lavgradig feber og/eller hemoptyse
  • Mange tilfeller av LE blir oversett, og legen må derfor tenke på tilstanden ved uklare eller vage symptomer dersom disponerende faktorer er til stede
  • Symptomene er avhengige av utbredelse og lokalisasjon, og om det utvikles lungeinfarkt

Massiv lungeemboli (ca 5 % av LE)

  • Obstruksjon av store lungearterier som gir akutt sirkulatorisk kollaps med kraftige brystsmerter, uttalt dyspné, cyanotisk hudfarge, akutt høyre ventrikkelsvikt, besvimelsestendens og rask sjokkutvikling
  • Pasienten har svak puls og lavt blodtrykk, høy puls, blek og kaldsvettende

Submassive lungeembolier (ca. 10-15 % av LE)

Sirkulatorisk stabile pasienter hvor det ekkokardiografisk påvises høyre ventrikkel hypokinesi.

Non-massive lungeembolier (80 %)

Sirkulatorisk stabile pasienter uten affeksjon av høyre ventrikkel. Ofte ingen dyspné men pleurale smerter.

Diagnostisering av lungeemboli (LE)4

Klinisk vurdering og D-dimer er lite spesifikke undersøkelser og kan ikke alene være diagnostiske. Det gjøres derfor en systematisk klinisk vurdering basert på forenklet Geneva skår. Pasienter med lav klinisk risiko for LE (Geneva skår ≤2) med positiv d-dimer (≥0,5 µg/ml) og stabile pasienter med høy klinisk risiko for LE (Geneva skår >2) henvises til CT lungeemboli protokoll. Lungescintigrafi (ventilasjon og perfusjon) kan være et alternativ ved kontraindikasjoner mot CT ved f.eks. kontrastallergi eller alvorlig nyresvikt. Den er et likestilt alternativ til CT for gravide kvinner eller for yngre kvinner med sikte på å begrense stråledose til mammae, men gir flere inkonklusive resultater.

For pasienter med lav klinisk risiko for LE og negativ d-dimer (<0,5 µg/ml) avsluttes utredning med tanke på LE og man vurderer annen utredning/henvisning.

Når skal pasienten henvises

Ved mistanke om lungeemboli skal pasienten øyeblikkelig innlegges.

Forenklet Geneva skår for lungeemboli

Behandling av dyp venetrombose (DVT) og/eller lungeemboli (LE)

Behandlingsmål ved DVT er å hindre lungeemboli, residiv av VTE og utvikling av posttrombotisk syndrom. Ved behandling av LE er målet å hindre død, øke lungeperfusjonen og bedre lungefunksjonen på sikt.

Akuttbehandling4,8

Antikoagulasjonsbehandling:

Eliquis peroral behandling kan startes direkte uten initial behandling med lavmolekylært heparin.8

Uten initial behandling med lavmolekylært heparin

  • Eliquis (apixaban) 10 mg x 2 i 1 uke

Akuttbehandling ved sterk mistanke om lungeemboli (LE)

  • Oksygen, 5-10 l/min
  • Forsiktig hos pasienter med KOLS, 1-2 l/min inntil avklaring
  • Morfin, 5-10 mg i.v. ved smerter og angst (Obs! Forsiktig ved KOLS)
  • Ved lang transporttid start Eliquis peroral behandling eller lavmolekylært heparin

Pasienter som har sPESI skår 0 kan behandles poliklinisk.

sPESI skår - lungeemboli

sPESI er en egen skår som kan klassifisere pasientene klinisk i lav og høy risiko, og predikerer 30 dagers mortalitet ved lungeemboli.

Videre behandling og langtidsbehandling

Behandlingsvarighet:4,7

  • Førstegangs distal DVT: 3 måneder
  • Førstegangs proksimal DVT eller LE og med kjent akutt utløsende årsak: tilstrebes 3 måneder
  • Førstegangs idiopatisk proksimal DVT eller LE: minimum 3 måneders behandling og vurdering for langvarig behandling ved lav eller moderat blødningsrisiko
  • Ved gjentatte VTE episoder eller dersom annen permanent disposisjon foreligger, vurderes langvarig antikoagulasjon

Anbefalt behandling8

  • Eliquis (apixaban): 5 mg x 2

Forebyggende langtidsbehandling8

Etter behandlingen av VTE er avsluttet, kan videre profylaktisk behandling vurderes individuelt:

  • Eliquis (apixaban): 2,5 mg x 2

Pasienter med aktiv kreft kan ha større risiko for både venøs tromboembolisme og blødninger. Når Eliquis vurderes til behandling av DVT eller LE hos kreftpasienter, skal nytte-risiko nøye vurderes.

Behandling av spesielle pasientgrupper7

Gravide

Behandling av DVT/LE hos gravide er en spesialistoppgave. Nyoppstått trombose i svangerskapet behandles med full dose (vektjustert) lavmolekylært heparin dosert to ganger daglig (Fragmin 100 IE/kg x 2), gjennom hele svangerskapet og minst 6 uker etter fødsel (minimum totalbehandling 3 mnd).

Spesielle forhåndsregler rundt fødsel. Konsulter hematolog om kontroll og oppfølgning.

Dersom trombosen oppstår tett opptil termin kan det være aktuelt å starte behandling med ufraksjonert heparin i stedet for lavmolekylært heparin.

Antikoagulasjonsbehandling seponeres ved tegn på aktiv fødsel. Dersom det går mer en 12 timer fra siste terapeutiske dose til fødsel kan pasienten få profylakse dose lavmolekylært heparin.

Pasienter med BMI >30 eller vekt over 120 kg

Det anbefales ikke oppstart av NOAK grunnet manglende dokumentasjon til denne pasientgruppen. Her anbefales warfarin med overlappende behandling med lavmolekylært heparin.

Webinar; diagnostikk og behandling av DVT og LE

Europeiske retningslinjer akutt lungeemboli*

Retningslinjer for diagnostisering og behandling av akutt lungeemboli ble presentert og publisert under European Society of Cardiology (ESC) kongress i Paris, september 201911

NOAK** er anbefalt som førstevalg ved initiering av antikoagulasjonsbehandling hos pasienter med akutt lungeemboli, forutsatt at pasienten er egnet for behandling med NOAK.

Hør Prof. Ander Cohen (King's College, London, UK) oppsummere hva han anser som de viktigste oppdateringene i de nye retningslinjene, inkludert:

  • Hvilke pasienter bør få forlenget behandling?
  • Hvor lenge bør man behandle lungeemboli for å unngå tilbakefall?

Prof. Ander Cohen oppsummere hva han anser som de viktigste oppdateringene i de nye retningslinjene
(03:43 min)

Praktisk veileder ved behandling av dyp venetrombose og lungeemboli

Informasjon om retningslinjer, symptomer, utredning, diagnostisering, akuttbehandling og videre behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE)

Last ned prakisk veileder

 

Bestill praktisk veileder (papirversjon)

*) Se også nasjonale retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse.8
**) Apixaban, 9 dabigatran,12 edoxaban,13 eller rivaroxaban14

NOAK, Ikke-vitamin K antagonist oral antikoagulant

Referanser:

  1. Norsk Elektronisk Legehåndbok. Dyp venetrombose. https://legehandboka.no/handboken/kliniske-kapitler/hjertekar/tilstander-og-sykdommer/tromboembolisk-sykdom/dyp-venetrombose/ (Lastet 12.05.2021)
  2. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et. al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997; 350(9094):1795-8.
  3. NICE guidelines. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. Mar 2020. https://www.nice.org.uk/guidance/ng158 (Lastet 12.05.2021)
  4. Norsk Elektronisk Legehådbok. Lungeemboli. https://legehandboka.no/handboken/kliniske-kapitler/hjertekar/tilstander-og-sykdommer/tromboembolisk-sykdom/lungeemboli/ (Lastet 12.05.2021)
  5. Wells PS. Integrated strategies for the diagnosis of venous thromboembolism. J Thromb Haemost. 2007;5 Suppl 1:41-50.
  6. Klok, Mos, Nijkeuter et al. Simplification of the revised Geneva score for assessing clinical probability of pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2008;168(19):2131-6
  7. Vandvik PO, Kristiansen A, Brandt L et al. Retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse. Versjon 1.2. Des 2016. https://app.magicapp.org/app#/guideline/578 (Lastet 12.05.2021)
  8. Eliquis (apixaban) preparatomtale (SPC) pkt. 4.2
  9. Jiménez D, Aujesky D, Moores L et al. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2010;170(15):1383-1389.
  10. Konstantinides S.V, Meyer G, Becattini C. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2019 Aug 31.
  11. Pradaxa (dabigatran) preparatomtale (SPC)
  12. Lixiana (edoxaban) preparatomtale (SPC)
  13. Xarelto (rivaroxaban) preparatomtale (SPC)

 

PP-ELI-NOR-1702/432-NO-2100093