Skip directly to content

Praktisk veileder ved atrieflimmer

Før oppstart og behandling les sikkerhetsinformasjon.

En kortfattet praktisk veileder ved atrieflimmer for beregning av slagrisiko, blødningsrisiko, sykdomsbilde, diagnose, tilleggsundersøkelser for allmenpraksis, behandling og oppfølging.

Utarbeidet av: Pål Falck, medisinsk rådgiver Pfizer i samarbeid med dr. Sigrun Halvorsen, seksjonsleder hjertemedisinsk avd. OUS Ullevål

Innhold:

Beregning av slagrisiko ved atrieflimmer med CHA2DS2-VASc score

CHA2DS2-VASc er et anbefalt verktøy for beregning av risiko for slag ved ikke-klaffeassosiert atrieflimmer.

Risikofaktorerer

CHA2DS2-VASc

CHjertesvikt/nedsatt venstre ventrikkelfunksjon1
HHypertensjon1
AAlder > 75 år2
DDiabetes melitus1
STidligere slag/TIA/Systemisk emboli2
VVaskulær sykdom (tidligere hjerteinfarkt, perifer karsykdom, aortaplakk)1
AAlder 65-74 år1
ScKvinnelig kjønn1

Maksimum score

9

Årlig risiko for slag og anbefalt behandling

CHA2DS2-VASc-score ≥2 for menn og ≥3 for kvinner:
Antikoagulasjon er anbefalt (NOAK fremfor VKA hos nye pasienter)2,3

CHA2DS2-VASc-score =1 for menn og =2 for kvinner:
Antikoagulasjon bør vurderes basert på balanse mellom slagrisiko opp imot blødnings risiko og pasientens ønske. Antikoagulasjon er foreslått (NOAK eller VKA)2,3

CHA2DS2-VASc-score =0 eller kvinner uten andre risikofaktorer:
Ingen antikoagulasjonsbehandling2,3

Hypertensjon: Målt >140/90 mmHg i hvile ved minst 2 tilfeller. Eller behandling med blodtrykksmedisin.

Diabetes: Fastende glukose ≥ 7,0 mmol/l eller behandling med diabetesmedisin.

CHA2DS2-VASc score

Thromboemboli-rate (%/år)

00
11.3
22.2
33.2
44.0

Tabellen er utarbeidet av Pfizer og BMS på bakgrunn av referanse 2,8,9

Vurdering av blødningsrisiko

De oppdaterte ESC retningslinjene fra 2016 har valgt å se bort fra tradisjonelle blødningsrisikoverktøy (som f.eks HAS-BLED), og anbefaler istedenfor en generell vurdering av blødningsrisiko.

Retningslinjene sier at høy blødningsrisiko generelt ikke skal medføre tilbakeholdelse av oral antikoagulasjon, men man skal identifisere blødningsrisikoer og korrigere faktorer som kan endres, se tabell 12 fra ESC retningslinjene.2


Table 12. Klikk på bildet for å se større versjon.

Sykdomsbilde ved atrieflimmer1

Ca 10-40 % av pasientene merker ikke at de har atrieflimmer.4 Symptomene er avhengig av ventrikkelfrekvensen, jo raskere jo mer plager.

Mange har uttalte symptomer som:

  • hjertebank/ palpitasjoner
  • redusert fysisk yteevne
  • dyspné
  • brystsmerter
  • svimmelhet, synkope og nærsynkope

Pasienter med permanent flimmer vil ofte ha mindre uttalte symptomer. Atrieflutter er oftest paroksystisk og varer fra sekunder til timer, iblant i dager eller mer.

Episoder med atrieflimmer uten subjektive symptomer forekommer ofte hos pasienter med paroxysmal flimmer. Det er fare for tromboembolisk hendelse også ved paroxysmal flimmer.

Klikk på bildet for å se større versjon.

Klinske funn

Palpasjon
  • Rask og uregelmessig puls, ofte i området 100 - 200
  • Helt regelmessig puls på ca 150 taler for atrieflutter (2:1 blokkering)
Auskultasjon
  • Uregelmessig rytme, hjertefrekvens kan være høyere enn pulsfrekvens
  • Variasjon i intensitet av 1. hjerte-tone 

Diagnose ved atrieflimmer1

Diagnosen stilles ved vanlig EKG, eller ved 24 timers Holtermonitorering, ev. lengre registreringer ved paroksysmal atrieflimmer.

Vanlig EKG viser helt uregelmessige RR-intervaller, det er ingen tydelige p-bølger på EKG - og atriehastigheten er > 300 slag per minutt.

  • Puls ved flimmer: uregelmessig rytme og uregelmessig pulsstyrke
  • Puls ved flutter: pulsen kan kjennes regelmessig, men rask.
Når henvise
  • Alle med nyoppdaget atrieflimmer bør henvises til ekkokardiografi og diagnostiseres  med hensyn på underliggende hjertesykdom.
  • Nyoppstått atrieflimmer uten underliggende sykdom vil ofte spontant gå tilbake til sinusrytme, men residivfrekvensen er høy.
Blodprøver
  • Aktuelle prøver: Hb, CRP, glukose, FT4, TSH, elektrolytter, kreatinin
  • Ev. medikamentanalyser, ev. koagulasjons-prøver, troponin, NT-proBNP

Behandling ved atrieflimmer1

Behandlingsstrategi

(1) Frekvensregulering
  • Medikamenter som reduserer hjertefrekvensen (ventrikkelfrekvens)

(2) Rytmeregulering
  • Medikamentell konvertering, elektrokonvertering eller kateterablasjon

Antikoagulasjon2,3*

  • Non-vitamin K antagonist oral antikoagulant (NOAKs): Eliquis® (apixaban), rivaroxaban, dabigatran eller edoxaban ved NVAF
  • Warfarin
  • NOAKs anbefales framfor warfarin av europeiske og norske retningslinjer*

* Norske retningslinjer har en sterk anbefaling av NOAKs før warfarin hos pasienter som ikke kan bruke warfarin eller hos pasienter som ikke oppnår stabil INR. Pasienter med stabil INR kan trygt fortsette med warfarin.

Oppfølging1

Kontroll av hjertefrekvens:

Frekvensnivå < 110 slag per minutt gir minst like gode resultater som strengere kontroll.2,7 INR kontrolleres hver 4.-6. uke med behandlingsmål 2,5 (2,0-3,0).

Hva bør man kontrollere:11

  • INR hos warfarinpasienter
  • Doseringsetterlevelse (compliance)
  • NOAKs: Nyre- og leverfunksjon før oppstart
  • NOAKs: Nyrefunksjon minst en gang i året, oftere ved nedsatt nyrefunksjon (CrCl ≤ 60 ml/min)
  • Puls og hjertefrekvens for individuell dosering av frekvensreduserende medikasjon
  • Blodtrykk
  • God oppfølging av eventuell underliggende sykdom

Tilleggsundersøkelser i allmenpraksis1

EKG ved atrieflimmer

  • Ingen sikre P-bølger; vanligvis bare en uregelmessig basislinje mellom QRS-kompleksene
  • Uregelmessig ventrikkelrytme
  • EKG også viktig for diagnostisering av underliggende sykdommer: hypertrofi, koronarsykdom, andre ledningsforstyrrelser

EKG ved atriflutter

  • Flutterbølger, “sagtannsmønster”, i grunnlinjen ses best i II og V1
  • Ved 2:1 atrieflutter er ventrikkelfrekvensen helt regelmessig, ofte ca 150, men flutterbølger kan være vanskelig å se
  • Forholdet mellom atriefrekvensen og ventrikkelfrekvensen kan variere 2:1, 3:1, 4:1
  • Atriefrekvensen er 250-350 /min

 

 

 
Referanser
  1. Norsk Elektronisk legehåndbok, februar 2016. Atrieflimmer og –flutter. Lastet jan 2017.
  2. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace. 2016 Nov;18(11):1609-1678
  3. Norsk Selskap for Trombose og Hemostase. Retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse. V1.1; 04.08.15. http://files.magicapp.org/guideline/b1136bce-6dd7-4a62-adf6-1df450bffa24/1_1/pdf/published_guideline_414-1_1.pdf. Lastet Mars 2017.
  4. Dagres N, Bongiorni MG, Dobreanu D et al. Current investigation and management of patients with syncope: results of the European Heart Rhythm Association survey. 2013 Dec;15(12):1812-5.
  5. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess one-year risk of major bleeding in atrial fibrillation patients: The Euro Heart Survey. Chest 2010;138(5):1093-1100.
  6. Omran H, Bauersachs R, Rübenacker S et al. The HAS-BLED score predicts bleedings during bridging of chronic oral anticoagulation. Results from the national multicentre BNK Online bRiDging REgistRy (BORDER). Thromb Haemost. 2012;108(1):65-73.
  7. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ et al. Lenient versus Strict Rate Control in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2010 Apr 15;362(15):1363-73.
  8. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137(2):263-72.
  9. Lip GY, Frison L, Halperin JL et al. Identifying patients at high risk for stroke despite anticoagulation: a comparison of contemporary stroke risk stratification schemes in an anticoagulated atrial fibrillation cohort. Stroke. 2010 Dec;41(12):2731-8
  10. Norsk Elektronisk legehåndbok - Nevrologi. Cerebrovaskulære sykdommer - Skåringsskjema. Lastet feb 2016.
  11. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al. Updated Eur Heart Rhytm accociation Practical guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation.Europace. 2015 Oct;17(10):1467-507

 

NVAF = Ikke-klaffeassosiert atrieflimmer

 

PP-ELI-NOR-0507  05.05.2017