Skip directly to content

Veiledning ved behandling av dyp venetrombose og lungeemboli

Før oppstart og behandling les sikkerhetsinformasjon.

Veiledning og retningslinjer ved symptomer, utredning, diagnostisering, akuttbehandling og videre behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE).

Innhold:

Dyp venetrombose (DVT)

Sykdomsbilde ved dyp venetrombose1

DVT er trombedannelse i de store, dype venene, spesielt i lår, bekken og legg. DVT er den tredje vanligste kardiovaskulære lidelse og i Norge er det ca. 6000 tilfeller i året, og insidensen øker betydelig etter 40-50 års alderen. Lungeemboli kan påvises i opptil 50 % av DVT-tilfellene.

Dyp venetrombose, klikk på bildet for å se større versjon.

Risikofaktorer for DVT

Akutte tilstander:
Brudd, traume, operasjon, dehydrering, immobilisering og infeksjon.

Underliggende sykdommer:
Aktiv kreftsyksom, hjertesvikt, hormonbehandling, nyresvikt, graviditet, fødsel, fedme, inflammatorisk tarmsykdom, tidligere venøst tromboemboli, ervervet antifosfolipidsyndrom (APS), autoimmune sykdommer, diabetes.

Medfødt disposisjon:
Arvelige defekter i koagulasjonssystemet som f.eks. Faktor V Leiden mutasjon, antitrombin mangel, mangel på protein C og S, protrombin genmutasjon.

Symptomer ved dyp venetrombose1

Vanlige kliniske funn som gir varierende grad av plager:

  • Smerte i ro og ved gange. Lindres ofte ved elevasjon av den hovne foten
  • Ensidig leggødem, rødhet og økt hudtemperatur på affisert side
  • Venestuvning i overflatiske vener
  • Ømhet ved palpasjon langs vener i tykkleggen
  • Subfebrilitet er vanlig
  • Typiske betennelsestegn som smerte, varme, rødhet, hevelse og nedsatt funksjon, er ikke alltid tilstede ved DVT

Diagnostisering av dyp venetrombose1

Hos alle pasienter med symptomer eller tegn som gir mistanke om DVT skal det gjøres en vurdering av klinisk sannsynlighet ved hjelp av forenklet Wells DVT skår. Den kliniske vurderingen med blodprøvesvar (d-dimer) vil være avgjørende for om pasienten henvises videre til røntgenavdelingen for videre diagnostikk med ultralyd.

Pasienter med lav klinisk risiko for DVT med positiv d-dimer (≥ 0,5 µg/ml) og personer med høy klinisk risiko for DVT (DVT skår ≥ 2) henvises til ultralyd av aktuelle ekstremitet.

Ved symptomatologi, positiv d-dimer (≥ 0,5 µg/ml), samt inkonklusiv ultralydundersøkelse vurderes supplerende undersøkelser som CT angiografi eller venografi.

Lungeemboli (LE)

Sykdomsbilde ved lungeemboli

Lungeemboli er en okklusjon av en eller flere lungearterier.

Symptomer ved lungeemboli4

Vanlige kliniske funn:

  • Akutte brystsmerter med dyspné, takypné og takykardi, hoste, og i noen tilfeller også lavgradig feber og/eller hemoptyse
  • Mange tilfeller av LE blir oversett, og legen må derfor tenke på tilstanden ved uklare eller vage symptomer dersom disponerende faktorer er til stede
  • Symptomene er avhengige av utbredelse og lokalisasjon, og om det utvikles lungeinfarkt

Massiv lungeemboli (ca 5 % av LE)

  • Obstruksjon av store lungearterier som gir akutt sirkulatorisk kollaps med kraftige brystsmerter, uttalt dyspné, cyanotisk hudfarge, akutt høyre ventrikkelsvikt, besvimelsestendens og rask sjokkutvikling
  • Pasienten har svak puls og lavt blodtrykk, lav puls, blek og kaldsvettende

Submassive lungeembolier (ca. 10-15 % av LE)

Sirkulatorisk stabile pasienter hvor det ekkokardiografisk påvises høyre ventrikkel hypokinesi.

Non-massive lungeembolier (80 %)

Sirkulatorisk stabile pasienter uten affeksjon av høyre ventrikkel. Ofte ingen dyspné men pleurale smerter.

Diagnostisering av lungeemboli (LE)4

Klinisk vurdering og D-dimer er lite spesifikke undersøkelser og kan ikke alene være diagnostiske. Det gjøres derfor en systematisk klinisk vurdering basert på forenklet Geneva skår. Pasienter med lav klinisk risiko for LE (Geneva skår ≤2) med positiv d-dimer (≥0,5 µg/ml) og stabile pasienter med høy klinisk risiko for LE (Geneva skår >2) henvises til CT lungeemboli protokoll. Lungescintigrafi (ventilasjon og perfusjon) kan være et alternativ ved kontraindikasjoner mot CT ved f.eks. kontrastallergi eller alvorlig nyresvikt. Den er et likestilt alternativ til CT for gravide kvinner eller for yngre kvinner med sikte på å begrense stråledose til mammae, men gir flere inkonklusive resultat.

For pasienter med lav klinisk risiko for LE og negativ d-dimer (<0,5 µg/ml) avsluttes utredning med tanke på LE og man vurderer annen utredning/henvisning.

Når skal pasienten henvises

Ved mistanke om lungeemboli skal pasienten øyeblikkelig innlegges.

Verktøy til utredning og diagnostisiering av DVT og LE

Utredningsalgoritme ved diagnostisering av DVT og LE

Utredningsalgoritme, Norsk Elektronisk Legehåndbok4

 

Forenklet Wells DVT skår

Forenklet Wells skår. Hos alle pasienter med symptomer eller tegn som gir mistanke om DVT skal det gjøres en vurdering av klinisk sannsynlighet ved hjelp av forenklet Wells DVT skår.4

Forenklet Geneva skår for lungeemboli

Forenklet Geneva skår: Ved diagnostisering av lungeemboli gjøres en systematisk klinisk vurdering basert på forenklet Geneva skår4

Behandling av dyp venetrombose (DVT) og/eller lungeemboli (LE)

Behandlingsmål ved DVT er å hindre lungeemboli, residiv av VTE og utvikling av posttrombotisk syndrom. Ved behandling av LE er målet å hindre død, øke lungeperfusjonen og bedre lungefunksjonen på sikt.

Akuttbehandling7,9

Antikoagulasjonsbehandling:

Eliquis peroral behandling kan startes direkte uten initial behandling med lav molekylært heparin.9

Uten initial behandling med lav molekylært heparin

  • Eliquis (Apixaban) 10 mg x 2 i 1 uke
Akuttbehandling ved sterk mistanke om lungeemboli (LE)
  • Oksygen, 5-10 l/min
  • Forsiktig hos pasienter med KOLS, 1-2 l/min inntil avklaring
  • Morfin, 5-10 mg i.v. ved smerter og angst (Obs! Forsiktig ved KOLS)
  • Ved lang transporttid start Eliquis peroral behandling eller LMWH

Pasienter som har sPESI skår 0 kan behandles poliklinisk.

sPESI skår - lungeemboli

sPESI er en egen skår som kan klassifisere pasientene klinisk i lav og høy risiko, og predikerer 30 dagers mortalitet ved lungeemboli

Videre behandling og langtidsbehandling

Behandlingsvarighet:4,8

  • Førstegangs distal DVT: 3 måneder
  • Førstegangs proksimal DVT eller LE og med kjent akutt utløsende årsak: tilstrebes 3 måneder
  • Førstegangs idiopatisk proksimal DVT eller LE: minimum 3 måneders behandling og vurdering for langvarig behandling ved lav eller moderat blødningsrisiko
  • Ved gjentatte VTE episoder eller dersom annen permanent disposisjon foreligger, vurderes langvarig antikoagulasjon

Anbefalt behandling9

  • Eliquis (apixaban): 5 mg x 2

Forebyggende langtidsbehandling9

Etter behandlingen av VTE er avsluttet, kan videre profylaktisk behandling vurderes individuelt:

  • Eliquis (apixaban): 2,5 mg x 2

NOAKs** skal ikke brukes ved alvorlig trombofili, eller ved kjent aktiv kreftsykdom.

Tillegg ved medikamentell behandling av massiv LE:

  • Trombolyse overveies

Behandling av spesielle pasientgrupper8

Kreft

Ved trombosebehandling hos pasienter med aktiv kreft (pågående behandling eller behandling siste 6 måneder eller palliativ behandling) anbefales full terapeutisk dose med LMV heparin i 4 uker (Fragmin 200 E/kg x 1, Klexane 1,5 mg/kg), deretter ca 75 % av full terapeutisk dose.

Ved lav/moderat blødningsrisiko anbefales behandling på ubestemt tid, ved høy blødningsrisiko foreslår de nasjonale retningslinjer behandling på ubestemt tid.

Forhold som kan indikere kortere behandling er trombose i forbindelse med reversibel utløsende årsak som operasjon eller kjemoterapi, behandlingsrespons med regress av tumor, ikke-metastasert malignitet, isolert distal trombose.

Anbefalingen gjelder ved aktiv kreftsykdom. Hvis det ikke foreligger holdepunkter for malign sykdom kan man behandle som sammenlignbare pasienter uten kreft.

Gravide

Nyoppstått trombose i svangerskapet behandles med full dose (vektjustert) LMV heparin dosert to ganger daglig (Fragmin 100 IE/kg x 2), gjennom hele svangerskapet og minst 6 uker etter fødsel (minimum totalbehandling 3 mnd).

Spesielle forhåndsregler ved fødsel. Konsulter hematolog om kontroll og oppfølgning.

Dersom trombosen oppstår tett opptil termin kan det være aktuelt å starte behandling med ufraksjonert heparin i stedet for LMV heparin.

Antikoagulasjonsbehandling seponeres ved tegn på aktiv fødsel. Dersom det går mer en 12 timer fra siste terapeutiske dose til fødsel kan pasienten få profylakse dose LMV heparin.

Pasienter med BMI >30 eller vekt over 120 kg

Det anbefales ikke oppstart av NOAC grunnet manglende dokumentasjon til denne pasientgruppen. Her anbefales warfarin med overlappende behandling med LMV heparin.
 

 

** NOAK = Ikke-vitamin K antagonist oral antikoagulant

 

 


 
 
Relatert innhold: 
Referanser
  1. Norsk legemiddelhåndbok. Dyp venetrombose. https://legehandboka.no/handboken/kliniske-kapitler/hjertekar/tilstander-og-sykdommer/tromboembolisk-sykdom/dyp-venetrombose/ (Lastet Febaruar 2018)
  2. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et. al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8.
  3. NICE clinical guideline 144. Venous thromboembolic diseases. NICE 2012. Lastet 07.02.2018. http://www.nice.org.uk/guidance/cg144.
  4. Norsk Elektronisk Legehådbok. Lungeemboli. https://legehandboka.no/handboken/kliniske-kapitler/hjertekar/tilstander-og-sykdommer/tromboembolisk-sykdom/lungeemboli/ (Lastet Februar 2018)
  5. Wells PS. Integrated strategies for the diagnosis of venous thromboembolism. J Thromb Haemost. 2007 Jul;5 Suppl 1:41-50.
  6. Klok, Mos, Nijkeuter et al.  Simplification of the revised Geneva score for assessing clinical probability of pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2008 Oct 27;168(19):2131-6
  7. Helsedirektoratet, SLV. IS-2050 Informasjon om warfarin og de nye perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apixaban.Nasjonal rådgivende spesialistgruppe innen antikoagulasjon. Versjon: 2.1. April 2015.
  8. Vandvik PO, Kristiansen A, Brandt L, Berge E, Dahm AE, Halvorsen S, Sandset PM. Retningslinje for antitrombotisk behandling og tromboseprofylakse, V1.2. Lastet februar 2018. https://www.magicapp.org/app#/guideline/578.
  9. Eliquis (Apixaban) Preparatomtale (SPC), gjeldende per 19.10.2017
  10. Jiménez D, Aujesky D, Moores L et al. Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2010;170(15):1383-1389.

 

*NOAK= Ikke-vitaminK antagonist oral antikoagulant

 
PP-ELI-NOR-0823/ 432NO17PR09480-01   12.03.2018