Innhold:

Sykdomsbilde ved atrieflimmer1

Ca 10-40 % av pasientene er ikke bevisst på sine symptomer på atrieflimmer.2 Symptomene er avhengig av ventrikkelfrekvensen og jo raskere frekvens, jo mer plager.

Mange har uttalte symptomer som:

  • hjertebank/ palpitasjoner
  • redusert fysisk yteevne
  • dyspné
  • brystsmerter
  • svimmelhet, synkope og nærsynkope

Pasienter med permanent flimmer vil ofte ha mindre uttalte symptomer. Atrieflutter er oftest paroksystisk og varer fra sekunder til timer, iblant i dager eller mer.

Episoder med atrieflimmer uten subjektive symptomer forekommer ofte hos pasienter med paroxysmal flimmer. Det er fare for tromboembolisk hendelse også ved paroxysmal flimmer.

Klinske funn

Palpasjon
  • Rask og uregelmessig puls, ofte i området 100 - 200 slag per minutt.
  • Helt regelmessig puls rundt 150 pr min, kan tyde på atrieflutter (2:1 blokkering)
Auskultasjon
  • Uregelmessig rytme, hjertefrekvens kan være høyere enn pulsfrekvens
  • Variasjon i intensitet av 1. hjerte-tone 

Diagnostisering av atrieflimmer1

Diagnosen stilles ved 12-avledning eller singel-avledning EKG, eller ved 24 timers Holtermonitorering, ev. lengre registreringer ved paroksysmal atrieflimmer.

EKG vil vise uregelmessige RR-intervaller, det er ingen tydelige p-bølger på EKG - og atriehastigheten er > 300 slag per minutt.

  • Puls ved flimmer: uregelmessig rytme og varierende pulsstyrke
  • Puls ved flutter: pulsen kan kjennes regelmessig, men rask.
Når henvise
  • Alle med nyoppdaget atrieflimmer bør henvises til ekkokardiografi og diagnostiseres med tanke på underliggende sykdom.
  • Nyoppstått atrieflimmer uten underliggende sykdom vil ofte spontant gå tilbake til sinusrytme, men residivfrekvensen er høy.
Blodprøver
  • Aktuelle prøver: Hb, CRP, glukose, FT4, TSH, elektrolytter, kreatinin
  • Ev. medikamentanalyser, ev. koagulasjons-prøver, troponin, NT-proBNP

Beregning av slagrisiko ved atrieflimmer med CHA2DS2-VASc score

CHA2DS2-VASc score

CHA2DS2-VASc er et anbefalt verktøy for beregning av risiko for hjerneslag ved ikke-klaffeassosiert atrieflimmer:

CHA2DS2-VASc

Risikofaktorer

CHA2DS2-VASc

C Hjertesvikt/nedsatt venstre ventrikkelfunksjon 1
H Hypertensjon 1
A Alder > 75 år 2
D Diabetes melitus 1
S Tidligere slag/TIA/Systemisk emboli 2
V Vaskulær sykdom (tidligere hjerteinfarkt, perifer karsykdom, aortaplakk) 1
A Alder 65-74 år 1
Sc Kvinnelig kjønn 1
  Maksimum score

9

Tabellen er utarbeidet av BMS og Pfizer på bakgrunn av referanse 3-5
 

Årlig risiko for slag og anbefalt antikoagulasjonsbehandling

CHA2DS2-VASc score

Thromboemboli-rate (%/år)

Anbefaling

0 0

CHA2DS2-VASc-score ≥2 for menn og ≥3 for kvinner:
Antikoagulasjon er med NOAK er anbefalt3,6*

CHA2DS2-VASc-score =1 for menn og =2 for kvinner:
Antikoagulasjon med NOAK bør vurderes3,6

CHA2DS2-VASc-score =0 eller kvinner uten andre risikofaktorer:
Ingen antikoagulasjonsbehandling, men pasienten bør følges opp hver 4.-6. måned for evaluering av endring i  risiko3,6

1 1.3
2 2.2
3 3.2
4 4.0

*Norske retningslinjer har en sterk anbefaling av NOAKs før warfarin hos pasienter som ikke kan bruke warfarin eller hos pasienter som ikke oppnår stabil INR. Pasienter med stabil INR kan fortsette med warfarin.

Hypertensjon: Målt >140/90 mmHg i hvile ved minst 2 tilfeller. Eller behandling med blodtrykksmedisin.

Diabetes: Fastende glukose ≥ 7,0 mmol/l eller behandling med diabetesmedisin.

LAST NED UTSKRIFTSVENNLIG CHA2DS2-VASc SCORE og HAS-BLED

 

Vurdering av blødningsrisiko, HAS BLED

HAS BLED score

Høy blødningsrisiko skal ikke alene være grunn for å la være å antikoagulere pasienter, i henhold til CHA2DS2-VASc scoringssystem. HAS-BLED benyttes for å vurdere blødningsrisiko og identifisere modifiserbare faktorer samt behov for ekstra tett oppfølging av pasienter på antikoagulasjon.3

Tabell: Klinisk karakteristika som utgjør HAS-BLED poengsystem3

HAS-BLED

Risikofaktorerer

Poeng/
Score

H

Uncontrolled hypertension
SBP >160 mmHg

1
A

Abnormal renal and/or hepatic function
Dialysis, transplant, serum creatinine >200 mmol/L, cirrhosis, bilirubin > 2 upper limit of normal, AST/ALT/ALP >3 upper limit of normal

1 point for each
S

Stroke
Previous ischaemic or haemorrhagica stroke

1
B

Bleeding history or predisposition
Previous major haemorrhage or anaemia or severe thrombocytopenia

1
L

Labile INRb
TTR <60% in patient receiving VKA

2
E

Elderly
Aged >65 years or extreme frailty

1
D

Drugs or excessive alcohol drinking
Concomitant use of antiplatelet or NSAID; and/or excessivec alcohol per week

1 point for each

  Maksimum score

9

ALP = alkaline phosphatase; ALT = alanine aminotransferase; AST = aspartate aminotransferase; SBP = systolic blood pressure; INR = international normalized ratio; NSAID = Non-steroidal anti-inflammatory drug; TTR = time in therapeutic range; VKA = vitamin K antagonist. aHaemorrhagic stroke would also score 1 point under the ‘B’ criterion. bOnly relevant if patient receiving a VKA. cAlcohol excess or abuse refers to a high intake (e.g. >14 units per week), where the clinician assesses there would be an impact on health
or bleeding risk.

LAST NED UTSKRIFTSVENNLIG CHA2DS2-VASc SCORE og HAS-BLED

Behandling av atrieflimmer1

Behandlingsstrategi

(1) Frekvensregulering
  • Medikamenter som reduserer hjertefrekvensen (ventrikkelfrekvens)

(2) Rytmeregulering
  • Medikamentell konvertering, elektrokonvertering eller kateterablasjon

Antikoagulasjon3,6*

  • Non-vitamin K antagonist oral antikoagulant (NOAKs): Eliquis® (apixaban), rivaroxaban, dabigatran eller edoxaban ved NVAF. For mer informasjon se godkjente preparatomtaler på legemiddelverket.no.
  • Warfarin hvor det foreligger behandlingsmessige grunner for å ikke anvende NOAK

* Norske retningslinjer har en sterk anbefaling av NOAKs før warfarin hos pasienter som ikke kan bruke warfarin eller hos pasienter som ikke oppnår stabil INR. Pasienter med stabil INR kan trygt fortsette med warfarin.

Oppfølging1

Kontroll av hjertefrekvens:

Frekvensnivå < 110 slag per minutt gir minst like gode resultater som strengere kontroll.3,7 INR kontrolleres hver 4.-6. uke med behandlingsmål 2,5 (2,0-3,0).

Hva bør man kontrollere:8

  • INR hos warfarinpasienter
  • Doseringsetterlevelse (compliance)
  • NOAKs: Nyre- og leverfunksjon før oppstart
  • NOAKs: Nyrefunksjon minst en gang i året, oftere ved nedsatt nyrefunksjon (CrCl ≤ 60 ml/min)
  • Puls og hjertefrekvens for individuell dosering av frekvensreduserende medikasjon
  • Blodtrykk
  • God oppfølging av eventuell underliggende sykdom

Ny anbefaling i ESC-AF retningslinjene fra 2020

Pasienter som diagnostiseres med AF og i utgangspunktet lav risiko for hjerneslag (0 for menn eller kvinner uten andre risikofaktorer), skal innkalles til ny kontroll og revurdering av slagrisikoetter 4-6 måneder.3

Tilleggsundersøkelser i allmennpraksis1

EKG ved atrieflimmer

  • Ingen sikre P-bølger; vanligvis bare en uregelmessig basislinje mellom QRS-kompleksene
  • Uregelmessig ventrikkelrytme
  • EKG også viktig for diagnostisering av underliggende sykdommer: hypertrofi, koronarsykdom, andre ledningsforstyrrelser

EKG ved atriflutter

  • Flutterbølger, “sagtannsmønster”, i grunnlinjen ses best i II og V1
  • Ved 2:1 atrieflutter er ventrikkelfrekvensen helt regelmessig, ofte ca 150, men flutterbølger kan være vanskelig å se
  • Forholdet mellom atriefrekvensen og ventrikkelfrekvensen kan variere 2:1, 3:1, 4:1
  • Atriefrekvensen er 250-350 /min

 

 

Referanser:

  1. Norsk Elektronisk legehåndbok. Atrieflimmer og -flutter; sist oppdatert 27.11.20. (Lastet 21.01.2021).
  2. Dagres N, Bongiorni MG, Dobreanu D et al. Current investigation and management of patients with syncope: results of the European Heart Rhythm Association survey. 2013 Dec;15(12):1812-5.
  3. Hindricks G, Potpara T, Dagres N. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020 Aug 29:ehaa612. doi/10.1093/eurheartj/ehaa612
  4. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137(2):263-72.
  5. Lip GY, Frison L, Halperin JL et al. Identifying patients at high risk for stroke despite anticoagulation: a comparison of contemporary stroke risk stratification schemes in an anticoagulated atrial fibrillation cohort. Stroke. 2010 Dec;41(12):2731-8
  6. Vandvik PO, Kristiansen A, Brandt L, Berge E, Dahm AE, Halvorsen S, Sandset PM. Retningslinje for antitrombotisk behandling og tromboseprofylakse. Kap. 8.1,https://www.magicapp.org/app#/guideline/578. (Lastet 21.01.2021)
  7. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ et al. Lenient versus Strict Rate Control in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2010 Apr 15;362(15):1363-73.
  8. Steffel J, Verhamme P, Potpara T et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018 Apr; 16(39): 1330-1393

 

PP-ELI-NOR-1566/432NO2102111-01