Innhold:

Beregning av slagrisiko ved atrieflimmer med CHA2DS2-VASc score

CHA2DS2-VASc er et anbefalt verktøy for beregning av risiko for slag ved ikke-klaffeassosiert atrieflimmer.

Risikofaktorerer

CHA2DS2-VASc

C Hjertesvikt/nedsatt venstre ventrikkelfunksjon 1
H Hypertensjon 1
A Alder > 75 år 2
D Diabetes melitus 1
S Tidligere slag/TIA/Systemisk emboli 2
V Vaskulær sykdom (tidligere hjerteinfarkt, perifer karsykdom, aortaplakk) 1
A Alder 65-74 år 1
Sc Kvinnelig kjønn 1

Maksimum score

9

Tabellen er utarbeidet av Pfizer og BMS på bakgrunn av referanse 1-3

 

Årlig risiko for slag og anbefalt behandling

CHA2DS2-VASc score

Thromboemboli-rate (%/år)

0 0
1 1.3
2 2.2
3 3.2
4 4.0
  • CHA2DS2-VASc-score ≥2 for menn og ≥3 for kvinner: Antikoagulasjon er anbefalt (NOAK fremfor VKA hos nye pasienter)1,4
  • CHA2DS2-VASc-score =1 for menn og =2 for kvinner: Antikoagulasjon bør vurderes basert på balanse mellom slagrisiko opp imot blødnings risiko og pasientens ønske. Antikoagulasjon er foreslått (NOAK eller VKA)1,4
  • CHA2DS2-VASc-score =0 eller kvinner uten andre risikofaktorer: Ingen antikoagulasjonsbehandling1,4

Hypertensjon: Målt >140/90 mmHg i hvile ved minst 2 tilfeller. Eller behandling med blodtrykksmedisin.

Diabetes: Fastende glukose ≥ 7,0 mmol/l eller behandling med diabetesmedisin.

Vurdering av blødningsrisiko

De oppdaterte ESC retningslinjene fra 2016 har valgt å se bort fra tradisjonelle blødningsrisikoverktøy (som f.eks HAS-BLED), og anbefaler istedenfor en generell vurdering av blødningsrisiko.

Retningslinjene sier at høy blødningsrisiko generelt ikke skal medføre tilbakeholdelse av oral antikoagulasjon, men man skal identifisere blødningsrisikoer og korrigere faktorer som kan endres, se tabell 12 fra ESC retningslinjene.1

Sykdomsbilde ved atrieflimmer5

Ca 10-40 % av pasientene merker ikke at de har atrieflimmer.6 Symptomene er avhengig av ventrikkelfrekvensen, jo raskere jo mer plager.

Mange har uttalte symptomer som:

  • hjertebank/ palpitasjoner
  • redusert fysisk yteevne
  • dyspné
  • brystsmerter
  • svimmelhet, synkope og nærsynkope

Pasienter med permanent flimmer vil ofte ha mindre uttalte symptomer. Atrieflutter er oftest paroksystisk og varer fra sekunder til timer, iblant i dager eller mer.

Episoder med atrieflimmer uten subjektive symptomer forekommer ofte hos pasienter med paroxysmal flimmer. Det er fare for tromboembolisk hendelse også ved paroxysmal flimmer.

Klinske funn

Palpasjon
  • Rask og uregelmessig puls, ofte i området 100 - 200
  • Helt regelmessig puls på ca 150 taler for atrieflutter (2:1 blokkering)
Auskultasjon
  • Uregelmessig rytme, hjertefrekvens kan være høyere enn pulsfrekvens
  • Variasjon i intensitet av 1. hjerte-tone 

Diagnose ved atrieflimmer5

Diagnosen stilles ved vanlig EKG, eller ved 24 timers Holtermonitorering, ev. lengre registreringer ved paroksysmal atrieflimmer.

Vanlig EKG viser helt uregelmessige RR-intervaller, det er ingen tydelige p-bølger på EKG - og atriehastigheten er > 300 slag per minutt.

  • Puls ved flimmer: uregelmessig rytme og uregelmessig pulsstyrke
  • Puls ved flutter: pulsen kan kjennes regelmessig, men rask.
Når henvise
  • Alle med nyoppdaget atrieflimmer bør henvises til ekkokardiografi og diagnostiseres  med hensyn på underliggende hjertesykdom.
  • Nyoppstått atrieflimmer uten underliggende sykdom vil ofte spontant gå tilbake til sinusrytme, men residivfrekvensen er høy.
Blodprøver
  • Aktuelle prøver: Hb, CRP, glukose, FT4, TSH, elektrolytter, kreatinin
  • Ev. medikamentanalyser, ev. koagulasjons-prøver, troponin, NT-proBNP

Behandling ved atrieflimmer5

Behandlingsstrategi

(1) Frekvensregulering
  • Medikamenter som reduserer hjertefrekvensen (ventrikkelfrekvens)

(2) Rytmeregulering
  • Medikamentell konvertering, elektrokonvertering eller kateterablasjon

Antikoagulasjon1,4*

  • Non-vitamin K antagonist oral antikoagulant (NOAKs): Eliquis® (apixaban), rivaroxaban, dabigatran eller edoxaban ved NVAF
  • Warfarin
  • NOAKs anbefales framfor warfarin av europeiske og norske retningslinjer*

* Norske retningslinjer har en sterk anbefaling av NOAKs før warfarin hos pasienter som ikke kan bruke warfarin eller hos pasienter som ikke oppnår stabil INR. Pasienter med stabil INR kan trygt fortsette med warfarin.

Oppfølging5

Kontroll av hjertefrekvens:

Frekvensnivå < 110 slag per minutt gir minst like gode resultater som strengere kontroll.1,7 INR kontrolleres hver 4.-6. uke med behandlingsmål 2,5 (2,0-3,0).

Hva bør man kontrollere:8

  • INR hos warfarinpasienter
  • Doseringsetterlevelse (compliance)
  • NOAKs: Nyre- og leverfunksjon før oppstart
  • NOAKs: Nyrefunksjon minst en gang i året, oftere ved nedsatt nyrefunksjon (CrCl ≤ 60 ml/min)
  • Puls og hjertefrekvens for individuell dosering av frekvensreduserende medikasjon
  • Blodtrykk
  • God oppfølging av eventuell underliggende sykdom

Tilleggsundersøkelser i allmenpraksis5

EKG ved atrieflimmer

  • Ingen sikre P-bølger; vanligvis bare en uregelmessig basislinje mellom QRS-kompleksene
  • Uregelmessig ventrikkelrytme
  • EKG også viktig for diagnostisering av underliggende sykdommer: hypertrofi, koronarsykdom, andre ledningsforstyrrelser

EKG ved atriflutter

  • Flutterbølger, “sagtannsmønster”, i grunnlinjen ses best i II og V1
  • Ved 2:1 atrieflutter er ventrikkelfrekvensen helt regelmessig, ofte ca 150, men flutterbølger kan være vanskelig å se
  • Forholdet mellom atriefrekvensen og ventrikkelfrekvensen kan variere 2:1, 3:1, 4:1
  • Atriefrekvensen er 250-350 /min

 

Utarbeidet av: Pål Falck, medisinsk rådgiverfizer i samarbeid med dr. Sigrun Halvorsen, seksjonsleder hjertemedisinsk avd. OUS Ullevål

NVAF, Ikke-klaffeassosiert atrieflimmer

Referanser

  1. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace. 2016 Nov;18(11):1609-1678
  2. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137(2):263-72.
  3. Lip GY, Frison L, Halperin JL et al. Identifying patients at high risk for stroke despite anticoagulation: a comparison of contemporary stroke risk stratification schemes in an anticoagulated atrial fibrillation cohort. Stroke. 2010 Dec;41(12):2731-8
  4. Vandvik PO, Kristiansen A, Brandt L, Berge E, Dahm AE, Halvorsen S, Sandset PM. Retningslinje for antitrombotisk behandling og tromboseprofylakse. Kap. 8.1, https://www.magicapp.org/app#/guideline/578. (Lastet 17.04.2018)
  5. Norsk Elektronisk legehåndbok, februar 2016. Atrieflimmer og –flutter. Lastet jan 2017.
  6. Dagres N, Bongiorni MG, Dobreanu D et al. Current investigation and management of patients with syncope: results of the European Heart Rhythm Association survey. 2013 Dec;15(12):1812-5.
  7. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ et al. Lenient versus Strict Rate Control in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2010 Apr 15;362(15):1363-73.
  8. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al. Updated Eur Heart Rhytm accociation Practical guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation.Europace. 2015 Oct;17(10):1467-507

 

PP-ELI-NOR-0903  15.06.2018